اولویت های سازمان بیمه سلامت

به گزارش جعبه مهر، مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت ایران ضمن تشریح برنامه های آینده این سازمان بیمه گر، مهمترین بحث در طول ماه های آینده را گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در جمعیت روستایی و شهری در کشور، خواند.

به گزارش خبرگزاری خبرنگاران به نقل از آی هینا؛ دکتر محمدمهدی ناصحی دانش آموخته رشته دکتری پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران و دارای مدارک تخصص و فوق تخصصی مغز و اعصاب بچه ها و نوجوانان از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است.

وی پیش از تصدی بر سمت فعلی، جانشین و نماینده وزیر در هیات امنا دانشگاه های علوم پزشکی کشور، قائم مقام وزیر و رئیس دانشگاه علوم پزشکی مازندران، عضویت در هیات امنا دانشگاه علوم پزشکی مازندران، رئیس مرکز امور هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و نماینده تام الاختیار وزیر در کنترل بیماری کرونا در استان های گلستان و مازندران بوده است.

ناصحی دوره طرح خود را در شهرستان سراوان استان سیستان و بلوچستان گذرانده و مدتی رئیس مرکز بهداشتی درمانی آنجا بود و همچنین ریاست مرکز بهداشتی استان مازندران را به عهده داشت و به عنوان معاون بهداشتی و رئیس دانشگاه در دوره مدیریتی استان مازندران طرح پزشک خانواده را اجرایی کرد و همین فعالیت ها سبب شد تا نسبت به ساختار بهداشت و درمان آشنایی مناسبی داشته باشد. وی در دوره مدیریتی خود در استان سیستان و بلوچستان طرح پزشک خانوار را بر اساس آیین نامه ها اجرایی کرد که به اذعان خودش کار سختی پیش رویشان بود. وی معتقد است که نسخه سلامت کشور، نظام ارجاع و پزشک خانواده است و ابراز امیدواری می نماید که در این دوره در سازمان بیمه سلامت بتواند آن را پیش برد.

نواقص احتمالی را رفع می کنیم

مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت در گفت و گوی تفصیلی با ایسنا درباره اولویت های این سازمان در دوره جدید تاکید نمود: با مروری بر مطالب و ماوقع اتفاق افتاده در سازمان بیمه سلامت مشاهده می کنم که کارها به خوبی پیش رفته است و تا به امروز گام های بلندی برداشته شده است. هرچند که نباید فراموش کنیم اجرای آنها نیز ممکن است زمان بر باشد. گسترش پرونده الکترونیک سلامت، نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک و... از برنامه های مورد تاکید ما هستند که با آغاز آنها می توان نواقص احتمالی اش را نیز در حین کار رفع کرد.

مشارکت در گسترش پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور

او مهم ترین بحث در طول ماه های بعدی گسترش و توسعه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در جمعیت روستایی و شهری در دو استان فارس و مازندران و البته مشارکت سازمان برای گسترش این برنامه در مابقی جمعیت شهری کشور خواند و اظهار کرد: نکته مهم دیگر فعالیت ها، آموزش سلامت در راستای پیشگیری از بیماری ها، فرهنگ سازی و توانمندسازی بیمه شدگان است. همچنین اولویت بعدی تسریع، برنامه ریزی و مدیریت جدی در دستیابی به سازمان الکترونیک در جهت نسخه نویسی الکترونیک، نسخه پیچی الکترونیک و رسیدگی به اسناد سازمان به شکل الکترونیک است. پرداختن به صندلی بیمه ای سازمان و ارزش گذاری برای بیمه سلامت با هدف ارائه خدمات بهتر یکی از اولویت ها در طول ماه های آینده است.

لزوم تقویت خدمات سرپایی برای بیمه شدگان بیمه سلامت

وی با تاکید بر لزوم تقویت خدمات سرپایی بیمه شدگان، گفت: ضمن اینکه درحوزه بستری هم باید نظارت ها با هدف ارائه خدمات بهتر و کنترل هزینه ها انجام گردد. همچنین پرداخت به موقع مزایای پرسنلی، توجه و تکریم پرسنل و ارباب رجوع هم برای بیمه سلامت مدنظر واقع شده است. از سوی دیگر مدیریت هزینه های کلان در بخش های سازمان نیز یکی از برنامه های قابل پیگیری است.

پرداختی های اخیر بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بدهی های سازمان به مراکز طرف قرارداد، اظهار کرد: مطالبات موسسات دولتی و دانشگاهی تا آذرماه تسویه و علی الحساب دی ماه نیز پرداخت شده است، بنابراین مانده مطالبات حدود 2.5 ماه است. مطالبات سطح یک روستاییان برای 12 ماه سال گذشته از محل اعتبارات صندوق و یک درصد مالیات بر ارزش اضافه نموده معادل اعتبارات اختصاص یافته از وزارت بهداشت پرداخت شده است. مطالبات بخش خصوصی نیز برای داروخانه و بیمارستان ها به میزان 11 ماه و مطالبات پزشک خانواده شهری نیز پرداخت شده است. همچنین مطالبات موسسات دولتی و دانشگاهی برای فروردین و اردیبهشت 99 تسویه و علی الحساب خردادماه نیز پرداخت شده است.

وی اضافه کرد: علی الحساب مطالبات سطح یک روستاییان به میزان 80 درصد تا مردادماه و علی الحساب شهریورماه نیز از محل اعتبارات صندوق و یک درصد مالیات بر ارزش اضافه نموده معادل اعتبارات اختصاص یافته از وزارت بهداشت پرداخت شده است. مطالبات موسسات غیردولتی و دانشگاهی برای داروخانه، بیمارستان ها و... تا تیرماه و خسارت متفرقه نیز تا تیر ماه پرداخت شده است. درصورت تخصیص اعتبارات تا شهریورماه مطالبات پرداخت می گردد. همچنین برای پزشک خانواده شهری نیز علی الحساب مطالبات تا مردادماه پرداخت شده و در صورت تامین اعتبارات علی الحساب تا شهریورماه نیز پرداخت می گردد. مطالبات در حوزه نسخه الکترونیک نیز به میزان 90 درصد علی الحساب مردادماه پرداخت شده که در صورت تخصیص اعتبار علی الحساب شهریورماه نیز پرداخت خواهد شد.

توفیق در فرهنگ سازی و بلوغ اجتماعی پروژه های الکترونیک

ناصحی درباره فرایندهای اجرایی بر نسخه نویسی الکترونیک به ایسنا گفت: در حال حاضر ابزار لازم برای اجرای این طرح در اختیار حوزه سرپایی در بخش خصوصی یعنی مطب های طرف قرارداد و داروخانه های طرف قرارداد وجود دارد. بیمه سلامت توانسته است در این بخش حدود 53 درصد نسخ الکترونیکی با تجویز توسط مطب ها دریافت کند، البته از این میزان 35 درصد نسخه پیچی انجام می گردد، یعنی می توان گفت که در مطب های بخش خصوصی توانستیم توفیق نسبی کسب کنیم؛ به عبارتی فرهنگ سازی و بلوغ اجتماعی در این زمینه اتفاق افتاده است. این درحالی است که در بخش دولتی به دلیل عدم آماده بودن بعضی زیرساخت ها، پیشرفت های قابل قبولی کسب نشده است، لذا امیدواریم در طول چهار ماه آینده در بخش دولتی نیز تغییرات لازم با توجه به استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت صورت گیرد؛ بنابراین به طور کلی حدود 20 تا 22 درصد در بحث نسخه نویسی و حدود 10 درصد در نسخه پیچی پیشرفت حاصل شده است.

آغاز مناسب در حذف دفترچه کاغذی

وی درباره میزان استفاده از کاغذ و دفترچه های بیمه، بیان نمود: استفاده از کاغذ هنوز حذف نشده است، لذا طبق محاسبات اجرا شده بیمه سلامت درحذف کاربری دفترچه حدود 5 درصد پیشرفت داشته است، هرچند که این میزان قابل قبول نیست، اما آغاز مناسبی در این فرآیند محسوب می گردد.

تحت پوشش قرار داشتن هزینه های درمانی بیماران کرونا

وی درخصوص پرداخت هزینه های کرونا با تاکید بر اینکه تمام پروتکل های درمانی که وزارت بهداشت برای بیماران مبتلا به کرونا تعریف نموده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت شده است، ادامه داد: کشور سال جاری شرایط ویژه ای دارد و برای مقابله با بیماری کرونا باید ضوابط بهداشتی را رعایت کرد. البته بیمه سلامت به تمام تعهدات خود در مورد ارائه خدمات به بیماران کرونایی عمل می نماید. تعهدات بیمه سلامت نسبت به بیماران مبتلا به کرونا برای هر بیماری به طورکامل اجرایی می گردد. تمام پروتکل های درمانی که وزارت بهداشت تعریف نموده توسط بیمه سلامت قابل پرداخت است، لذا درحال حاضر100 درصد هزینه های درمانی بیماران کرونا تحت پوشش واقع شده است. 90 درصد هزینه ها برای بیماران بستری و 70 درصد برای بیماران سرپایی توسط بیمه سلامت پرداخت می گردد. مراکز جامع سلامت در هر شهری فعالیت می نمایند و توسط این مراکز مراحل درمان بیماران مبتلا به کرونا و بستری در منزل نیز پیگیری می گردد.

خدمات دوراپزشکی با رویکرد مناطق محروم و دور از دسترس

ناصحی همچنین درباره خدمات دوراپزشکی با تاکید بر اینکه مهم ترین نکته در گسترش خدمات تله مدیسین و پزشکی از راه دور این است که به لحاظ قانونی مراجع ذی صلاح مانند تولیت نظام سلامت و سازمان نظام پزشکی آن را در تعاریف خود بپذیرند، اظهار کرد: از زمان شیوع بیماری کووید19 در سطح کشور، احتیاج به استفاده از ظرفیت تله مدیسین جهت کنترل فاصله گذاری اجتماعی و متوقف کردن چرخه انتقال بیماری اهمیت بیشتری پیدا کرد و سازمان بیمه سلامت هم پیشنهاد تعمیم پوشش بیمه ای این خدمات را به وزیر بهداشت ارائه داد. با توجه به این نکته که اصولا خدمات تله مدیسین تا چه میزان در کشور پذیرفته شده است می توان گفت از منظر فنی بیمه سلامت زیرساخت نسخه نویسی الکترونیک را در 233 شهرستان فراهم نموده است. البته توجه سازمان بیمه سلامت به موضوع تله مدیسین، اجرای آن با رویکرد مناطق محروم و جاهایی است که امکان دسترسی به پزشکان متخصص وجود نداشته و با موضوع پزشک خانواده فعالیت می کنیم. یعنی به عبارتی پزشک خانواده و پزشک متخصص جهت یک بیمار بتوانند از این بستر نسبت به تجویز خدمات استفاده نمایند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: با توجه به اینکه برای پوشش هر خدمت جدید، ابلاغ اولیه استانداردهای ارائه خدمت، سطح بندی، ضوابط خرید راهبردی خدمت و تعرفه های در تعهد الزامی است، اگر این پیش احتیاجها هرچه سریع تر در دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت با حضور ذینفعان آنالیز و تهیه شده و به تصویب برسد، این امکان برای سازمان فراهم می گردد که با تمام ظرفیت نسبت به پوشش بیمه ای این خدمات در سطح کشور اقدام کند.

بیمه اجباری سلامت از ابتدای برنامه تا کنون

وی درباره طرح ارزیابی وسع که از ابتدای برنامه بیمه اجباری سلامت اجرا شده است، توضیح داد: تا به امروز ثبت نام و درخواست ارزیابی وسع شش میلیون و هفتصد و چهل و هفت هزار و هفتاد و هفت (6747077) نفر اجرا شده است که از این تعداد 63 درصد آنها به شکل رایگان، 27 درصد نیم بها و 10 درصد به صورت پرداخت کامل حق بیمه، بیمه شده اند. از افرادی که معین دهک شده اند 6 میلیون و 678 هزار و 664 نفر پیامک دریافت نموده اند و 2 میلیون و 516 هزار و 354 جلد دفترچه صادر شده است که 2 میلیون و 166 هزار و 287 جلد آن مربوط به دهک های رایگان و 290 هزار جلد آن برای دهک های نیم بها و مابقی مربوط به پرداخت کامل است. به عبارتی تنها 61000 نفر تا به امروز حق بیمه کامل و 288000 نفر نصف حق بیمه را پرداخته اند.

وی اضافه کرد: درحال حاضر بیشترین نارضایتی گزارش شده از طرف گروهی است که سال های گذشته بیمه رایگان داشته اند و الان مجبورند در چارچوب این آیین نامه هزینه پرداخت نمایند؛ ضمن اینکه علیرغم پیگیری ها، وزارت رفاه نتیجه ارزیابی وسع لیست ارسالی سازمان را هنوز نفرستاده که این باعث تاخیر در اعلام دهک به مردم می گردد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پایان با قدردانی از زحمات مدیران پیشین این سازمان، گفت: امیدواریم با توصیه های مهم وزیر بهداشت بتوانیم همه مردم را بیمه نموده و گام های استوارتری در زمینه نظام ارجاع برداریم. باید بتوانیم کاری کنیم که بیمه شده سازمان ما از داشتن دفترچه بیمه سلامت خجالت زده نباشد و با سربلندی خدمات را در قالب پوشش بیمه ای دریافت نمایند.